Diferentes abordagens, um compromisso contextual.

É uma intervenção psicológica baseada em princípios comportamentais e evolucionistas modernos, que se utiliza de processos de Mindfulness e Aceitação, para produzir flexibilidade psicológica. A ACT (sigla para o nome em inglês, Acceptance and Commitment Therapy, pronunciada como uma palavra) não é uma tecnologia específica, mas um modelo transdiagnóstico que se apoia num modelo de ciência conhecido como Ciência Comportamental Contextual (CBS), que tem como paradigma filosófico o Contextualismo Funcional e deu origem a uma abordagem científica de linguagem, a Teoria das Molduras Relacionais (RFT), que busca explicar as raízes do sofrimento humano.

Na perspectiva da Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), o cerne da psicopatologia e da infelicidade humana é a inflexibilidade, que poderia ser traduzida como maneiras de viver rígidas e psicologicamente inflexíveis, com pouca variação funcional e redução da habilidade de responder de forma adaptativa ao mundo externo e interno.O foco da ACT não está na redução de sintomas. O objetivo não é fazer o cliente “se sentir bem”, mas ensiná-lo a “sentir bem” todas as coisas, para que possa viver uma vida com significado, em consonância com seus valores. Uma vida com sentido envolve uma gama extensa de emoções e sentimentos. Viver bem, não significa se sentir bem o tempo todo, mas estar apto a seguir numa direção valorizada.

HEXAFLEX: SEIS PROCESSOS DE FLEXIBILIDADE PSICOLÓGICA

 O propósito da ACT é estabelecer mais flexibilidade psicológica, que estaria representada na combinação e interação dos seis vértices de um hexágono: 


 

Os quatro processos representados no quadrado ao lado esquerdo desse hexágono (aceitação, desfusão cognitiva, self como contexto e contato com o momento presente) são também conhecidos como Processos de Mindfulness. Eles são trabalhados como meios para que seja possível estabelecer um compromisso com a vida que o cliente gostaria de viver. No quadrado do lado direito, estão representados os processos de Mudança Comportamental e Comprometimento.

Em termos evolutivos, o que se busca é produzir variabilidade comportamental, para que haja seleção retentiva de alternativas mais saudáveis. Através da promoção de mais abertura aos eventos internos e atenção flexível ao contexto, torna-se possível o engajamento em uma vida que vale a pena viver.

A esquiva de experiências internas consideradas desagradáveis, a fusão com significados literais das palavras, o afastamento do momento presente, o apego a conceitos sobre si mesmo, a falta de clareza sobre os próprios valores e a dificuldade de se comprometer com esses valores formam a inflexibilidade psicológica, um modelo de psicopatologia baseado em processos e aplicável a diferentes psicopatologias.

O PAPEL DA LINGUAGEM NO SOFRIMENTO HUMANO

A linguagem é a bênção e a maldição da existência humana. A linguagem, em termos das ciências comportamentais contextuais, não é algo que possuímos, mas um comportamento aprendido de construir e responder a relações simbólicas. Nós, seres humanos, estabelecemos relações com objetos e eventos, não apenas em termos de suas propriedades intrínsecas, mas também através de pistas socialmente estabelecidas.

Esse modo de responder ao mundo pode nos prender em nossos pensamentos e em tentativas de escapar ou evitar sentimentos considerados desagradáveis, tornando nossa vida mais reduzida e insatisfatória.

CONTEXTUALISMO FUNCIONAL

O paradigma filosófico das terapias comportamentais contextuais, incluindo a ACT, é uma espécie de pragmatismo que considera como critério de verdade “aquilo que funciona” para atingir o objetivo pré-estabelecido de prever e influenciar o comportamento humano, com precisão, escopo e profundidade.
 

Para saber um pouco mais:

Saban-Bernauer, M.T. Aceitação e a janela da vida.

Valentim, M.G. Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT): uma abordagem baseada em processos.

A Psicoterapia Analítica Funcional (FAP, do original Functional Analytic Psychotherapy) é uma das abordagens terapêuticas inseridas nas Ciências Contextuais, tendo suas raízes no Behaviorismo Radical. 

Na década de 80, Robert Kohlenberg e Mavis Tsai desenvolveram a FAP ao analisarem funcionalmente sessões de psicoterapia conduzidas pela Mavis, sob supervisão de Robert. Os resultados atingidos pelos clientes dela apresentavam-se mais amplos e ricos do que os resultados normalmente alcançados por outros clientes e esse fato despertou a curiosidade de ambos. Ao analisar funcionalmente os atendimentos realizados, através de gravações, observaram que havia um foco na relação terapêutica, de modo que um processo de modelagem de repertórios interpessoais era conduzido ao longo da terapia. Ao sistematizar essas observações, passaram a aprimorar a prática da FAP através da teoria que vinham desenvolvendo. 

Desse modo, terapeutas utilizando a FAP trabalham com análises funcionais como forma de embasar sua ação em sessão, tendo como objetivo a construção de novas respostas no repertório do cliente. Uma das premissas da FAP é a de que a forma como o cliente se comporta em sessão é funcionalmente semelhante à forma como se comporta fora de sessão e, por isso, intervenções in vivo realizadas diretamente no repertório interpessoal, levariam a mudanças nos relacionamentos interpessoais do cliente em seu dia a dia, alcançando melhoras terapêuticas.

Para que essa modelagem de repertório aconteça em sessão é promovida uma relação terapêutica íntima e significativa, que cause real impacto na vida do cliente. Baseado, portanto, em uma conceituação de caso de seu cliente, o terapeuta vai proporcionar um ambiente terapêutico que permita e propicie o aparecimento das dificuldades de relacionamento do cliente em sessão, na própria relação com o terapeuta. Tais dificuldades são nomeadas como Comportamentos Clinicamente Relevantes do tipo 1 (CCR1) e o terapeuta deve auxiliar o cliente a desenvolver e emitir melhoras, nomeadas como Comportamentos Clinicamente Relevantes do tipo 2 (CCR2).

Assim, o terapeuta deve: estar consciente do processo vivido pelo cliente em sessão, estando atento aos CCRs do cliente (Regra 1), evocar novos comportamentos (Regra 2), reforçar comportamentos de melhora (Regra 3), avaliar o efeito de suas intervenções (Regra 4) e trabalhar pela generalização das respostas aprendidas de dentro para fora da sessão (Regra 5).

No entanto, para que tudo isso seja colocado em prática, é necessário que o terapeuta esteja atento também ao seu próprio comportamento, pois, por se tratar da evocação e modelagem de repertórios interpessoais, em muitos momentos, são identificadas dificuldades pessoais do terapeuta que dificultam esse trabalho (T1). Desse modo, é imprescindível uma atenção especial aos comportamentos do terapeuta que precisam ser desenvolvidos (T2) para uma melhor condução de cada caso. 

Assim, em linhas gerais, faz-se importante o desenvolvimento de: uma aguçada consciência de si mesmo, bem como consciência do outro envolvido numa relação íntima; habilidade de emitir respostas passíveis de punição pelo cliente, já que o terapeuta o estará convidando a emitir novos repertórios e; habilidade de acolher o cliente tanto em suas melhoras, como em suas dificuldades, criando um ambiente de aceitação e incentivo. Tais habilidades do terapeuta têm sido descritas na área com os termos mediadores “consciência, coragem e amor”, com o objetivo de auxiliar o terapeuta no reconhecimento de suas próprias dificuldades e de suas necessidades de melhora. 

A partir do aprofundamento da compreensão da necessidade de trabalhar o repertório do próprio terapeuta para prepará-lo para seus atendimentos, a forma de ensino da FAP se aprimorou ao longo dos anos, apontando a importância de cursos experiências e não apenas teóricos, com o objetivo de modelar tais comportamentos no repertório do terapeuta. 

Mais especificamente no Brasil, a FAP foi vista com bons olhos pelos analistas do comportamento que entraram em contato com a teoria. A principal difusão da abordagem ocorreu através da tradução do primeiro livro da FAP, realizada por Fátima Conte, Alice Maria Delliti, Maria Zilah Brandão, Priscila Derdyk, Rachel Kerbauy, Regina Wielenska, Roberto Banaco e Roosevelt Starling (Kohlenberg e Tsai, 2001). Em 1999, Robert Kohlenberg veio ao Brasil ensinando a FAP, a convite da Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental (ABPMC). E, em 2011, a convite do Laboratório de Terapia Comportamental do Departamento de Psicologia Clínica da USP (LTC-USP), Jonathan Kanter trouxe para o Brasil o primeiro workshop FAP com ensino prioritariamente experiencial, no qual conduziu os participantes a um treino dos repertórios tidos como importantes pela abordagem. Desde então, o ensino da FAP tem ocorrido no Brasil através de cursos tanto teóricos como experienciais. 

Bibliografia recomendada:

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (2001). Psicoterapia Analítica Funcional (F. Conte, M. Delliti, M. Z. Brandão, P. R. Derdyk, R. R. Kerbauy, R. C. Wielenska, R. A. Banaco, R. Starling, trads.). Santo André, SP: ESETEc (Obra publicada originalmente em 1991).

Villas-Boas, A., Oshiro, C. K. B., & Vartanian, J. F. (2018). Psicoterapia Analítica Funcional (FAP): Mudança clínica evocada e modelada pela vivência terapêutica (p. 87-94). In: Andrés Eduardo Aguirre Antúnez; Gilberto Safra. (Org.). Psicologia Clínica: da Graduação à Pós-graduação. Rio de Janeiro: Atheneu.

​​Texto elaborado por

Alessandra Villas-Boas

A Terapia Comportamental Dialética (DBT, do original Dialectical Behavioral Therapy) é um tratamento cientificamente comprovado para pessoas com sofrimento psicológico intenso e múltiplos diagnósticos psiquiátricos, tais como transtorno da personalidade borderline, transtorno do estresse pós-traumático, transtornos alimentares, dependência química, entre outros, que geralmente apresentam comportamentos suicidas e de autolesão.

A DBT engloba quatro componentes: (1) psicoterapia individual, (2) treino de habilidades, (3) consultoria por telefone e (4) reunião de consultoria entre terapeutas.

Terapia Individual

A terapia individual, que ocorre uma vez por semana por aproximadamente uma hora, tem por objetivo modificar comportamentos prejudiciais, auxiliar na resolução de problemas cotidianos, promover enfrentamento de sofrimento emocional e desenvolver novas estratégias que contribuam para uma melhor qualidade de vida. Na DBT, o psicólogo assume o compromisso de praticar uma terapia balanceada em dois lados: o lado humano, onde trabalha para garantir um ambiente acolhedor, afetuoso e sigiloso, e o lado técnico, onde utiliza ferramentas cientificamente comprovadas para ajudar o cliente a alcançar seus objetivos.

Treino de Habilidades

O treino de habilidades tem por objetivo desenvolver e praticar repertórios comportamentais voltados ao enfrentamento e à resolução de problemas diversos. Em geral, o treino ocorre em grupo, que se reúne uma vez por semana por duas horas, onde quatro conjuntos de habilidades são ensinadas: (1) mindfulness, entendido como o processo intencional de observar, descrever e participar de alguma atividade no momento presente sem julgamento; (2) efetividade interpessoal, que se refere a um conjunto de comportamentos relacionados a fazer pedidos de forma assertiva, colocar limites, desenvolver bons relacionamentos, terminar maus relacionamentos e manter-se fiel a seus próprios valores; (3) regulação emocional, que consiste em estratégias direcionadas à diminuição da frequência de emoções indesejadas e ao controle de fatores de vulnerabilidade às emoções, entre outras; (4) tolerância a mal-estar extremo, que abarca tanto técnicas emergenciais de sobrevivência a crises quanto comportamentos de aceitação da realidade tal qual ela é. A aprendizagem dessas habilidades pode ajudar as pessoas a controlar suas emoções, diminuir impulsividade, tomar decisões mais conscientes, se relacionar melhor, etc.

Consultoria por telefone

A consultoria por telefone, na qual o terapeuta conversa com seu cliente por alguns minutos, é utilizada para intervir em situações de crise (por exemplo, quando a pessoa está inclinada a se matar, se cortar, etc.), para implementar habilidades treinadas em uma situação nova ou difícil (generalização) ou para fortalecer ganhos terapêuticos. É uma ferramenta bastante útil para ajudar a tolerar situações insuportáveis sem que a pessoa faça algo que poderia torná-las ainda piores.

Reunião de consultoria entre terapeutas

A reunião de consultoria entre terapeutas visa cuidar da competência técnica e da motivação dos terapeutas que trabalham com casos graves, onde monitoram sua fidelidade aos princípios da DBT, revisam suas análises, praticam a aplicação de procedimentos de intervenção, etc. Para isso, os profissionais da equipe usam, entre si, as mesmas estratégias que empregam com seus clientes.

​​Texto elaborado por

Jan Leonardi

A terapia de casal que tem como base as Terapias Comportamentais Contextuais é a Terapia Comportamental Integrativa para Casal (Integrative Behavioral Couple Therapy-IBCT). Seus principais autores foram Neil Jacobson e Andrew Christensen. A IBCT propõe a aceitação como um dos principais diferenciais em relação a outras modalidades de terapia de casal. Não se refere à resignação ou submissão, tampouco a aceitar o inaceitável, como exemplo a violência, mas aceitar características de personalidade, situações da vida que não serão alteradas ou os próprios processos internos diante de situações com o cônjuge. O termo ‘Integrativa’ sugere integração entre a mudança necessária e a aceitação do que não se pode mudar (South, Doss & Christensen, 2010). É um tratamento para casais que têm uma significativa meta pesquisa, documentada e baseada em evidências, mostrando sua efetividade. Tanto que o Instituto Nacional de Saúde Mental do governo dos Estados Unidos definiu esta terapia nos serviços públicos como um de seus tratamentos para casais.

O trabalho com a IBCT tem um processo de quatro fases: avaliação do caso, feedback para o casal, a fase ativa do tratamento e finalização. A etapa de avaliação inicial inclui uma sessão com o casal junto mais dois encontros com cada parceiro/a individualmente. A formulação de caso é em torno dos temas do casal, ou padrões comportamentais mais comuns, classes de respostas mais típicas. Por exemplo, controle versus responsabilidade, dependência versus autonomia, proximidade versus distância. Um dos principais aspectos é a armadilha mútua na qual o casal se insere na tentativa de resolver seus problemas ou diferenças. O que ocorre é que estas mesmas tentativas de solução representam a polarização que gera a reatividade emocional que impede respostas possíveis. Por exemplo, a tentativa de solução é manifestada por críticas (ou invalidação do outro), discussões acaloradas, silêncios mortíferos… estes padrões, que originalmente seriam esforços para resolver o problema, transformam-se na ‘doença’ da relação conjugal (Jacobson, Christensen & Doss, 2014).

A avaliação inicial é denominada DEEP. Esta palavra em inglês significa profundo, isto é, uma análise profunda do funcionamento conjugal. Como num acróstico, cada letra representa: Diferenças do casal em relação ao tema de conflito, questões Emocionais diante do tema (muitas vezes desconhecidas para o cônjuge), fatores Externos que possam estar influenciando na polarização do casal (por exemplo, a família de origem, mudança de trabalho, nascimento de um filho, etc.) e o Padrão comportamental utilizado para lidar com os temas. Como auxílio para coleta de dados para a formulação do caso, são aplicados questionários de autorrelato que se referem ao último mês antes da busca pela terapia de casal. Estes avaliam a satisfação conjugal, o grau de compromisso com a relação, os pontos fortes do casal, as áreas problemáticas, se há ou não violência, frequência e aceitabilidade de comportamentos positivos e negativos de cada parceiro(a).  Na quarta sessão, conjunta, é realizado um feedback desta avaliação para o casal, na qual ambos discutem com o terapeuta sobre cada item apresentado. Após a devolução da formulação de caso, ambos se posicionam em relação a iniciar, ou não, a terapia de casal (Jacobson & Christensen, 1996; Mairal, 2016; Lins, 2018).

A fase de intervenção é com sessões organizadas partindo de incidentes recentes que se conectam aos problemas básicos (presentes na formulação de caso). É utilizado um questionário semanal, o qual avalia a satisfação, incidentes positivos e negativos durante a semana ou alguma situação que possa estar por acontecer. Funciona como agenda para a sessão.As técnicas de intervenção são gradualmente propostas de acordo com as necessidades do casal. Para o trabalho terapêutico são utilizadas as seguintes estratégias: de Aceitação, de Tolerância e de Mudança.

As Estratégias de Aceitação são ferramentas para gerenciar as incompatibilidades, as diferenças que parecem problemas irreconciliáveis. Envolve recuar da insistência em mudar o outro, desapego da ideia de que as diferenças mútuas são insuportáveis e abandonar a luta para moldar o casal numa imagem idealizada de relação. Por fim, é um método pelo qual os problemas podem servir como veículos para melhorar a intimidade e proximidade mútua. Há duas principais formas de trabalhar a Aceitação:

União Empática

Propõe expressar a dor ou a angústia de uma forma que não inclua acusação, acessando as emoções brandas (por exemplo a tristeza) que estão por trás das duras (por exemplo a raiva). É uma forma de perceber que somos o que somos devido às experiências da vida, e não como seres errados. Uma maneira de gerar essa aceitação é colocar o comportamento de um parceiro em contato com sua história pessoal. O que se faz é contextualizar a conduta que é considerada problemática dentro da formulação do problema. Assim, o comportamento negativo é visto como parte de suas diferenças.

Distanciamento Unificado

Refere-se a distanciar dos conflitos e discussões por meio de uma análise intelectual do problema e favorecer o diálogo imparcial, descritivo. Trata-se de poder falar sobre um incidente negativo quando ele surge como se fosse “ele”, visto que, muitas vezes, esquecemos o ser humano e ficamos com a etiqueta atribuída a ele.Parte do trabalho é aliviar as categorias, afastar das palavras, baixar o nível de crítica. E é unificado, porque precisa dos dois juntos para enfrentar o problema.

Um aspecto importante é parar de manter os pensamentos como verdades pragmáticas, mas não é um pedido para mudar, debater ou desafiar os pensamentos. É poder vê-los pelo o que são: pensamentos, os quais devem ser observados com curiosidade. Para isto podem ser utilizadas as práticas que promovam um estado de mindfulness, ou atenção plena.

As Estratégias de Tolerância são um nível diferente de aceitação que propõe, ao menos, tolerar o comportamento do outro, tanto quanto for possível (salvo situações extremas como, por exemplo, violência e dependência química). Em alguns casos, as técnicas de tolerância podem facilitar o caminho para a aceitação. São: destacar os aspectos positivos de um determinado comportamento dito negativo; praticar condutas negativas na sessão; fingir discussões em casa e intervenções de autocuidado, partindo do princípio de que o(a) parceiro(a) não pode satisfazer todas as necessidades todo o tempo, possibilitando outros caminhos para satisfação pessoal.

As Estratégias de Mudança se referem ao treinamento de habilidades de comunicação, de resolução de problemas e o intercâmbio de comportamentos (uma seleção de condutas que o cônjuge gostaria e a tentativa de colocá-las em prática, observando o que ocorre na relação).  Estas estratégias são derivadas da terapia de casal comportamental tradicional.

Uma das propostas dos autores foi tornar a IBCT disponível para um número maior de pessoas. Sendo assim, Jacobson, Christensen e Doss (2014)escreveram o livro Reconciliable differences: Rebuild your relationship by rediscovering you love – without losing yourself. Em 2018 foi traduzido para o português: Diferenças Reconciliáveis: reconstruindo seu relacionamento ao redescobrir o parceiro que você ama, sem se perder. É um livro de autoajuda para casais baseado nos princípios da IBCT.

Por fim, o principal objetivo é a conquista de um relacionamento mais adaptativo à realidade psicológica de cada cônjuge, baseado em aceitação, a qual é considerada o elo perdido que faltava para a terapia de casal. A proposta não é não ter problemas, mas ter uma vida conjugal satisfatória, com conflitos menos intensos ou que causem menos dor e com reconciliações mais compassivas, promovendo maior intimidade.

​​Texto elaborado por

Mara Lins

Sugestões de textos em português sobre a IBCT:

Christensen, A. Doss, B. Jacobson, N. (2018). Diferenças Reconciliáveis:  Reconstruindo seu relacionamento ao redescobrir o parceiro que você ama, sem se perder.Tradução de Mara Lins e Marisa Rozman. Novo Hamburgo: Sinopsys. Segunda Edição.

Lins, M. (2019). Terapia Comportamental Integrativa de Casal. In Melo (Organizador). A prática das intervenções psicoterápicas – como tratar pacientes na vida real. Novo Hamburgo: Sinopsys

Plentz, RD, Andretta, I. A eficácia das terapias comportamentais de casal na satisfação conjugal, Ver. Bras. Psicoter. 2014; 16(3): 30-43. Acessado em junho de 2015: http://rbp.celg.org.br/detalhe_artigo.asp?id=16

Vandenberghe, L. (2006). Terapia comportamental de casal: uma retrospectiva da literatura internacional. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 8(2), 145-160. doi:10.31505/rbtcc.v8i2.97

Vandenberghe, L. (2015). Terapia Comportamental Integrativa de Casais in Lucena-Santos, P. Pinto-Gouveia, J. Oliveira, M. (Organizadores). Terapias Comportamentais de Terceira Geração: guia para profissionais. Novo Hamburgo: Sinopsys.

Links:

http://terapiascontextuais.com.br/questionarios-ibct-para-avaliacao-do-funcionamento-conjugal/

http://terapiascontextuais.com.br/o-que-e-a-terapia-comportamental-integrativa-de-casal-ou-ibct/

http://terapiascontextuais.com.br/o-conflito-conjugal-e-a-aceitacao-das-diferencas/

http://terapiascontextuais.com.br/padrao-de-comunicacao-como-se-entra-numa-armadilha/

http://terapiascontextuais.com.br/como-seria-uma-relacao-amorosa-com-aceitacao/

http://terapiascontextuais.com.br/infidelidade-e-o-dificil-e-possivel-resgate-da-confianca/

http://terapiascontextuais.com.br/aceitacao-e-mudanca-nas-relacoes-conjugais/

​​Texto elaborado por

Mara Lins

Matheus Bebber

Você já parou para prestar atenção na água caindo no seu corpo enquanto toma banho? Nas sensações que isso desperta? Ou, nas refeições, já prestou atenção nos detalhes dos alimentos que está ingerindo? Nos cheiros, gostos? Na textura? No que aquela comida te desperta? E quando está se movimento na rua? Já parou para estar atento a isso? E, nas suas emoções, pensamentos e em como isso está associado a reações corporais? Já parou para prestar atenção ao seu sofrimento?

Provavelmente não. É que, em geral, nunca estamos “fazendo o que estamos fazendo”, e sim lembrando de algo que já passou ou se preocupando com algo que ainda vai acontecer (ou talvez nem aconteça).

Essa capacidade de estar atento e consciente ao que está acontecendo conosco e ao nosso redor no momento presente é chamado de Mindfulness, ou atenção plena ou até mesmo consciência plena, que são as maneiras como a palavra Mindfulness foi traduzida para o português. Bishop e colaboradores (2004), propuseram que Mindfulness ou a Atenção Plena engloba dois componentes: 1) auto regulação da atenção para o momento presente, e 2) uma orientação de curiosidade, abertura e aceitação para suas experiências. Mindfulness então se trata de uma qualidade de atenção específica na qual o indivíduo nota seus pensamentos, sentimentos e sensações corporais, momento a momento, com curiosidade, gentileza e não julgamento, enquanto estes acontecem percebendo-se como aquele que observa esses eventos privados. 

O interessante é que Mindfulness é uma característica da mente humana que está presente em todas as pessoas, em algumas pessoas mais, em outras menos, mas está disponível para ser “treinada” e desenvolvida. Um estudo demonstrou que “Análises de modelagem gemelar revelaram que a atenção plena é 32% hereditário e 66% devido a não compartilhamento”, ou seja, pode ser treinado (Waszczuk et al, 2015). 

E como ocorre esse treinamento? Uma das formas mais comprovadas cientificamente para desenvolvermos essa característica é por meio das práticas de meditação. John Kabat-Zinn, um biólogo americano, inspirado nas tradições das suas práticas no budismo, teve a ideia de “traduzir” alguns conceitos e práticas dessa tradição para o mundo ocidental, especificamente no contexto da saúde, iniciando grupos de mindfulness na Universidade de Massachusetts, em 1979, com pessoas que sofriam de dor crônica. Esse programa denomina-se Redução de Estresse Baseada em Mindfulness (Mindfulness Based Stress Reduction – MBSR) e muitos programas foram desenvolvidos a partir do trabalho pioneiro de Jon Kabat-Zinn, como a Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness (Mindfulness Based Cognitive Therapy – MBCT), Manejo de dor e doença baseado em Mindfulness (Mindfulness Based Pain and Illness Management – MBPM), Prevenção de Recaídas Baseada em Mindfulness (Mindfulness Based Reduction Prevention – MBRP), entre outros. Todos os programas necessitam de formação específica para serem ensinados.

A partir de então, muitas pesquisas científicas foram desenvolvidas, comprovando os benefícios do mindfulness, especialmente na área da saúde.

Pesquisas indicam evidências de eficácia e custo-efetividade na redução do estresse, ansiedade, depressão e melhora na qualidade de vida de indivíduos saudáveis e portadores de patologias (Khoury et al, 2015). Entre os benefícios potenciais para terapias baseadas em mindfulness, pode-se citar: reforçar a capacidade de refletir sobre escolhas em relação a tratamentos médicos; melhorar a aderência ao tratamento de saúde; aumentar a motivação para a mudança de estilo de vida (dieta, atividade física, relações interpessoais), além da cessação de comportamentos não saudáveis; e promover alterações nas vias biológicas que afetam a saúde, tais como o sistema nervoso autônomo, função neuroendócrina e sistema imunológico. 

É importante ressaltar que mindfulness não é “apenas” prestar atenção em algo. Existem certas atitudes que acompanham as práticas e essas atitudes podem ser treinadas e utilizadas no nosso dia-a-dia. São elas a curiosidade (observar o que surge como se fosse a primeira vez, com a mente do principiante), estar aberto para a realidade do momento presente, aceitando os pensamentos, as emoções e  as sensações que ocorrem, com gentileza (atitude amável para consigo mesmo) e sem julgar a experiência (ela não é “boa” e nem “ruim”, ela “apenas” é – independente do que você possa achar, ela vai continuar acontecendo).

Mindfulness é uma habilidade central nas diferentes abordagens comportamentais contextuais, especialmente por se tratarem de terapias experienciais onde a sessão terapêutica é tida como um laboratório de mudança pessoal. Neste contexto, terapeuta e cliente dispõem-se a estarem atentos intencionalmente ao que ocorre no momento da interação em uma postura de não julgamento.

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Os princípios de coragem, curiosidade e compaixão contemplados no treino de Atenção Plena são comuns a estas terapias, e em cada uma delas, o uso desta habilidade e o enfoque dado podem ocorrer de forma distinta. Na Terapia de Aceitação e Compromisso, por exemplo, que promove o aumento de flexibilidade psicológica, a atenção plena está claramente envolvida nos processos de momento presente e eu como contexto. Exercícios de mindfulness como observar as folhas no rio podem ser utilizados como um treino de desfusão cognitiva, assim como fazer contato com a experiência emocional através da observação sem julgamento é um meio para se trabalhar a aceitação. Na Psicoterapia Analítica Funcional (FAP), terapeuta e cliente, atentamente focados na relação terapêutica, tem como um dos objetivos ampliar a consciência de si e do outro. O terapeuta necessita de um olhar atento, curioso e sem julgamentos para com seu cliente para observar os comportamentos clinicamente relevantes que ocorrem na sessão e o efeito de suas intervenções no cliente. Do mesmo modo, o cliente vai aprendendo a notar seus próprios comportamentos e o impacto deles no terapeuta. Em ambos enfoques até então citados, pode-se praticar mindfulness através de práticas formais com o cliente durante a sessão ou apenas informalmente, através da deliberada intenção de estabelecer focos atencionais para os elementos presentes no encontro terapêutico. 

Outras abordagens, como a Terapia Comportamental Dialética (DBT) e a Terapia Comportamental Integrativa de Casal (IBICT), têm em seus protocolos de atendimento o treino formal de Atenção Plena como uma tarefa importante da terapia. 

Bishop SR, Lau M, Shapiro S, Carlson L, Anderson ND, Carmody J, et al. Mindfulness: A Proposed Operational Definition. Clinical Psychology: Science and Practice. 2004;11(3):230-41.

Khoury B, Sharma M, Rush SE, Fournier C. Mindfulness-based stress reduction for healthy individuals: A meta-analysis. Psychosom Res. 2015; 78(6):519-28

Waszczuk MA, Zavos HMS, Antonova E, Haworth CM, Ph.D.,Plomin R, Eley TC. A multivariate twin study of trait mindfulness, depressive symptoms, and anxiety sensitivity. Depress Anxiety. 2015; 32(4): 254–261.

Representante da Comissão de Mindfulness

Erika Leonardo de Souza

A compaixão, de acordo com Kuyken e Feldman (2011), pode ser definida como um processo cognitivo, afetivo e comportamental que consiste nos seguintes cinco elementos referentes à compaixão para com os outros e para consigo mesmo: 

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(1) reconhecimento do sofrimento; 

(2) compreensão da universalidade do sofrimento na experiência humana;

(3) sentimento de empatia pela pessoa que sofre e conexão com a angústia (ressonância emocional);

(4) tolerância aos sentimentos de incômodo despertados em resposta à pessoa que sofre, permanecendo assim aberto e aceitando a pessoa que sofre; e 

(5) motivação para agir para aliviar o sofrimento.

Existem pelo menos cinco intervenções para o cultivo da compaixão que são empiricamente validadas. São elas a CFT (Compassion-Focused Therapy- Gilbert, 2014), MSC (Mindful Self-Compassion- Neff & Germer, 2013), CCT (Compassion Cultivation Training- Jazaieri et al., 2013), CBCT (Cognitively Based Compassion Training- Pace et al., 2009) e CEB (Cultivating Emotional Balance- Kemeny et al., 2012).  Os nomes dos programas serão mantidos em inglês para facilitar a pesquisa dos nossos leitores. A seguir, detalharemos cada uma delas.

Compassion-Focused Therapy

A Terapia Focada na Compaixão (Compassion-Focused Therapy– CFT) foi desenvolvida por Paul Gilbert ao longo dos últimos 20 anos. Seu fundamento teórico é baseado na psicologia evolutiva, na teoria do apego, nas neurociências e nas teorias sobre o comportamento social (Gilbert, 2010). Para o autor, na mente compassiva, estão envolvidos os processos psicológicos de motivação em se envolver com o sofrimento e também o comportamento, a ação de ajudar a aliviar e prevenir esse sofrimento.

O objetivo da intervenção é ajudar os pacientes a se tornarem mais sensíveis ao seu sofrimento assim como o das outras pessoas, desenvolvendo habilidades necessárias para aliviar esse sofrimento e prevenir que ele retorne. O desenvolvimento dessas capacidades de compaixão é realizado em uma relação terapêutica segura e protegida. Essas capacidades incluem: treino da atenção plena, cultivo de um ritmo de respiração calmante, práticas de imaginação, como por exemplo, imaginar um lugar seguro, onde o paciente se sinta seguro, em paz e tranquilo (Matsumoto et al., 2015).

Também é objetivo da intervenção oferecer psicoeducação sobre os sistemas de regulação emocional (sistema de ameaça, sistema de recompensa e o sistema de afiliação). O sistema de ameaça tem como função detectar rapidamente as ameaças e escolher uma resposta, por exemplo, lutar, fugir ou paralisar e está relacionado a emoções como raiva, medo e desgosto. O sistema de recompensa foi projetado para observar e prestar atenção aos recursos que nos trazem alguma vantagem e na busca e obtenção de prazer. O sistema de afiliação permite estados de quietude, calma, sensação de pertencimento, satisfação e contentamento. A CFT enfatiza como as pessoas encontram-se presas aos seus sistemas de ameaça e recompensa, o que muitas vezes acarreta em experiências de fracasso e altos níveis de autocrítica e vergonha. 

Mindful Self-Compassion

O Mindful Self-Compassion foi desenvolvido por Kristin Neff e Christopher Germer especificamente como um programa para ajudar a cultivar a autocompaixão (Neff & Germer, 2013). É uma intervenção em grupo, de 8 semanas, onde cada sessão dura em torno de 2 ou 2,5 horas. Além disso, há a possibilidade de realizar um retiro de meditação.  No programa, são ensinadas práticas formais de meditação, por exemplo a respiração com gentileza e amorosidade, o escaneamento corporal compassivo, assim como práticas informais de autocompaixão. Também tem como objetivo substituir a voz autocrítica do indivíduo por uma voz mais compassiva – uma voz que conforta e lhe deixa seguro ao invés de acusá-lo por suas falhas. O programa aborda os valores centrais do indivíduo e o manejo de emoções difíceis.  É considerado um programa híbrido de Mindfulness e autocompaixão, sendo indicado tanto para população geral, quanto para algumas populações clínicas. Os fundamentos teóricos do programa incluem práticas do budismo tibetano e os benefícios das práticas de mindfulness e autocompaixão amplamente difundidos na literatura científica.

Compassion Cultivation Training

O Treinamento do Cultivo da Compaixão (Compassion Cultivation Training- CCT) foi desenvolvido por Thupten Jinpa e colegas (estudiosos da ciência contemplativa, psicólogos clínicos e neurocientistas) no Centro de Pesquisa e Educação em Compaixão e Altruísmo (Center for Compassion and Altruism Research and Education- CCARE) na Universidade de Stanford (Jazaieri et al., 2013). Os fundamentos teóricos da CCT incluem práticas contemplativas do budismo tibetano e psicologia ocidental (Jazaieri et al., 2013). A CCT tem um protocolo estruturado e abrange oito sessões, com cada sessão durando 2 horas, incluindo o seguinte: (1) instrução pedagógica com discussão em grupo, (2) uma meditação guiada, (3) exercícios práticos interativos e (4) Exercícios destinados a promover um senso de abertura do coração e conexão com os outros. As sessões oferecem treinamento didático e experiencial em práticas de compaixão em seis etapas: (1) desenvolvimento de habilidades de mindfulness; (2) experimentando bondade amorosa e compaixão por uma pessoa querida; (3) praticando meditação da bondade amorosa e compaixão por si mesmo; (4) compaixão para com os outros por meio da nossa humanidade comum compartilhada; (5) compaixão por todos os seres; e (6) “prática de compaixão ativa”, onde se imagina tirar a dor e a tristeza dos outros e oferecer-lhes a própria alegria e felicidade. Finalmente, os participantes são apresentados a uma prática integrada em que todos os seis passos estão incluídos em uma meditação diária completa baseada na compaixão (Jinpa, 2010). Os participantes recebem exercícios meditativos semanais.

Cognitively Based Compassion Training

O Treinamento da Compaixão na abordagem Cognitiva (Cognitively Based Compassion Training- CBCT) foi desenvolvido por Lobsang Tenzin Negi, Charles Raison e colegas (Ozawa-de Silva & Negi, 2013), originalmente para auxiliar estudantes de graduação universitária a desenvolver resiliência emocional. O CBCT foi concebido para ser de natureza secular, e seus fundamentos teóricos se baseiam na tradição tibetana budista de lojong (treinamento mental, Ozawa-de Silva & Negi, 2013). Também incorpora estratégias de mindfulness e reestruturação cognitiva. Possui uma estrutura de 6 semanas com duas aulas de 50 minutos por semana. Inclui oito estágios: (1) desenvolvimento da atenção e estabilidade da mente; (2) cultivo de uma visão sobre a natureza da experiência mental; (3) cultivo da autocompaixão; (4) desenvolvimento de equanimidade; (5) desenvolvimento de apreciação e gratidão pelos outros; (6) desenvolvimento de carinho e empatia; (7) realização de desejos e aspirações compassivas; e (8) realizando compaixão ativa para com os outros. Os participantes recebem tarefas semanais que envolvem a prática de uma técnica meditativa ensinada na sessão da semana.

Cultivating Emotional Balance

O Cultivando o Equilíbrio Emocional (Cultivating Emotional Balance- CEB) foi desenvolvido por Paul Ekman, Alan Wallace e colegas (Kemeny et al., 2012) e é um programa secular destinado a desenvolver o equilíbrio emocional (Ekman & Ekman, 2013). Os fundamentos teóricos do CEB baseiam-se na pesquisa científica ocidental sobre emoções e na tradição oriental da atenção focada (práticas de Shamatha) e das práticas das quatro incomensuráveis (bondade amorosa, compaixão, alegria empática e equanimidade). O programa cria caminhos para a compaixão, treinando e ensinando os participantes a reconhecer o sofrimento dos outros e de si mesmos e tolerar o sofrimento de forma mais eficaz por meio da aprendizagem de novas formas de gerenciar as emoções (por exemplo, atenção plena e meditação da bondade amorosa). O CEB é um programa de 42 horas, que envolve uma série de práticas contemplativas, incluindo atenção plena, meditação da bondade amorosa, promoção de empatia, compaixão e psicoeducação das emoções (Kemeny et al., 2012). É um programa notavelmente diferente das outras intervenções baseadas na compaixão, pois há uma ênfase na compreensão das emoções e no reconhecimento das emoções dos outros (Ekman & Ekman, 2013).

Todas essas intervenções possuem evidências científicas, com efeitos moderados na melhora da qualidade de vida e bem-estar, assim como na diminuição de sintomas de depressão e ansiedade. No Brasil, temos instrutores certificados para todas essas intervenções. É altamente recomendável que o cultivo da compaixão como intervenção na saúde, seja feito por instrutores treinados e, tão importante quanto, que a intervenção tenha validação científica.

Ekman, E., Ekman, P. (2013). Cultivating emotional balance: Structure, Research, and implementation. In T. Singer & M. Bolz (Eds.), Compassion: Bridging practice and science (pp. 398–414). Munich, Germany: Max Planck Society.

Gilbert, P. (2010). Compassion focused therapy: Distinctive features. London, UK: Routledge.

Gilbert, P. (2014).The origins and nature of compassion focused therapy. British Journal of Clinical Psychology, 53,6 –41. doi:10.1111/bjc.12043

Jazaieri, H., Jinpa, T., McGonigal, K., Rosenberg, E. L., Finkelstein, J., Simon-Thomas, E., …Goldin, P. R. (2013). Enhancing compassion: A randomized controlled trial of a compassion cultivation training program. Journal of Happiness Studies, 14, 1113–1126.doi:10.1007/s10902-012-9373- z

Jinpa, G. T. (2010). Compassion cultivation training (CCT): Instructor’s manual. unpublished.

Kemeny, M. E., Foltz, C., Cavanagh, J. F., Cullen, M., Giese-Davis, J., Jennings, P., …Ekman, P. (2012). Contemplative/emotion training reduces negative emotional behavior and promotes prosocial responses. Emotion, 12, 338–350. doi:10.1037/a0026118

Matsumoto, L. S., Lotufo Junior, Z. & Lotufo Neto, F. Terapia Focada na Compaixão. In: Federação Brasileira de Terapias Cognitivas. Neufeld, C. B., Falcone, E. M. O. % Rangé, B. (Orgs). PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 2. (pp. 33-35). Porto Alegre: ArtMed Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1)

Neff, K. D.,& Germer, C. K. (2013). A pilot study and randomized controlled trial of the mindful self compassion program. Journal of Clinical Psychology, 69, 28–44. doi:10.1002/jclp.21923

Ozawa-de Silva, B., & Negi, G. L. (2013). Cognitively-based compassion training (CBCT) – Protocol and key concepts. In T. Singer & M. Bolz (Eds.), Compassion: Bridging practice and science (pp. 416–438). Munich, Germany: Max Planck Society.

Pace, T. W., Negi, L. T., Adame, D. D., Cole, S. P., Sivilli, T. I., Brown, T. D., …Raison, C. L. (2009). Effect of compassion meditation on neuroendocrine, innate immune and behavioral responses to psychosocial stress. Psychoneuroendocrinology, 34, 87 –98. doi:10.1016/j.psyneuen.2008.08.011

INDICAÇÃO DE LEITURA

Jinpa, T. Um coração sem medo: Porque a compaixão é o segredo mais bem guardado da felicidade. Ed Sextante, 2016. 

Neff, K. Autocompaixão: Pare de se torturar e deixe a insegurança para trás. Ed. Lucida Letra, 2017. 

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​​Texto elaborado por

​Erika Leonardo de Souza